Discour du président : La recherche en santé : comment le Canada tire-t-il son épingle du jeu?

Conseil des relations internationales de Montréal (CORIM)
Montréal (Québec)
Le 5 juin 2013

C'est avec grand plaisir que je viens vous parler aujourd'hui de recherche en santé.

Vous admettrez avec moi que ce n'est pas un sujet qu'on aborde très fréquemment, dans la presse comme dans les circuits de conférences.

Et pourtant, il s'agit d'une entreprise de six milliards de dollars par année, au Canada seulement.

C'est une activité qui compte aux yeux des Canadiens. Dans un récent sondage mené auprès du public par Recherche Canada, 90 % des répondants disent considérer comme importante ou très importante la recherche en santé. Mieux, 65 % se disent prêts à payer un dollar par semaine pour soutenir de nouveaux projets.

C'est dire que le public comprend que c'est grâce à la recherche que nous vivons plus longtemps et plus que jamais en bonne santé.

C'est grâce à la recherche que l'incidence des maladies cardiovasculaires, et surtout la morbidité et la mortalité qui en découlent, a diminué considérablement.

C'est grâce à la recherche qu'ont vu le jour de nouvelles techniques chirurgicales comme les pontages coronariens, et de nouveaux médicaments comme les statines ou les thrombolytiques, qui permettent soit de prévenir l'obstruction des vaisseaux, soit de dégager les vaisseaux obstrués.

C'est grâce à la recherche que nous avons, sans avoir encore réussi totalement à le vaincre, accompli des progrès considérables dans notre lutte contre le cancer.

Pensez qu'il y a 50 ans, le seul moyen de détecter un cancer du sein était l'examen physique, et le traitement recommandé était la mastectomie.

La recherche nous offre maintenant des options diagnostiques et thérapeutiques qui tiennent compte de facteurs comme le profil génétique des tumeurs et le statut des récepteurs hormonaux et nous permettent d'offrir des traitements infiniment mieux ciblés.

Nous ne parlons pas suffisamment de ces succès. Saviez-vous que le Canada se classe parmi les tout premiers en recherche mondiale, en termes d'impact scientifique dans plusieurs domaines clés, dont la recherche clinique, les neurosciences ou la recherche sur la douleur? Saviez-vous que des jeunes chercheurs du monde entier viennent se former au Canada ou y établir leur laboratoire?

C'est ce que démontre très clairement le récent rapport du Conseil des académies canadiennes, qui montre en outre que le Canada jouit d'une enviable réputation internationale dans ces domaines.

Le tableau est malheureusement beaucoup moins reluisant quand on se tourne du côté des indicateurs de santé.

En effet, selon une récente étude du Commonwealth Fund, le Canada se retrouve à l'avant-dernier rang des pays de l'OCDE – Dieu merci pour les États-Unis qui nous évitent le bonnet d'âne – pour un ensemble d'indicateurs dont la qualité, l'efficacité et l'accessibilité des soins.

Est-il acceptable qu'au pays qui a inventé le concept de « pratique basée sur des données probantes », moins de 50 % des interventions en santé soient véritablement basées sur des données probantes? Est-il vraiment acceptable que de 25 à 30 % des interventions en santé soient sinon dangereuses, au mieux inutiles? Vrai, ces chiffres sont tirés de données américaines, mais on les estime pas très différents ici. Avez-vous songé aux coûts engendrés par ces interventions inutiles?

Guère plus encourageante est notre performance au chapitre de la commercialisation et des retombés économiques des résultats de la recherche.

Globalement, et donc incluant tous les secteurs et non seulement celui de la santé, le récent rapport du Conseil canadien de la science, de la technologie et de l'innovation montre une stagnation dans l'acquisition de licences et une diminution de la création de « spin-offs » (c'est-à-dire d'entreprises dérivées).

Vous conviendrez avec moi que le monde de la recherche universitaire ne peut se complaire dans le confort douillet de sa tour d'ivoire et doit modifier ses façons de faire − et orienter ses investissements − de façon à mieux jouer son rôle sociétal.

Mais comment mieux jouer ce rôle? Comment accroître les impacts de la recherche?

Tout d'abord, en continuant à miser sur l'excellence. La recherche est un monde concurrentiel et n'a de sens que si l'on joue dans la cour des grands. Certains parleront d'élitisme, c'est vrai. Mais ce sont les règles du jeu, car qui dit recherche médiocre dit impacts moyens.

L'excellence commence au niveau des individus. La clé du succès est, en fait, simple : attirer et retenir en recherche les meilleurs, les plus doués, les plus inventifs. C'est la raison pour laquelle le gouvernement fédéral a créé un ensemble de programmes visant à attirer, à encourager et à soutenir le talent, tels le Programme des chaires de recherche du Canada ou les programmes de bourses Vanier et Banting. La recherche est faite par les chercheurs. Eux seuls peuvent répondre de sa qualité.

Il ne suffit pas d'attirer les meilleurs cerveaux en recherche, il faut leur permettre de s'épanouir. L'esprit, comme les parachutes, fonctionne mieux quand il est ouvert! Leur offrir pour cela des milieux intellectuellement stimulants qui leur permettront, comme le disait déjà Montaigne, « de frotter et limer leur cervelle contre celle d'autrui ».

Il faut leur faire confiance, les laisser poursuivre leur instinct. Les chercheurs sont souvent ceux qui savent le mieux quelles sont les avenues les plus prometteuses et potentiellement les plus productives. Sans compter que certaines des découvertes ayant eu le plus d'impact en santé ont été le fruit du hasard. Ainsi, je me plais à rappeler que les recherches de Mello et de Fire, qui ont montré que des cellules peuvent « inhiber » l'expression de certains gènes en se servant d'un type particulier d'ARN, ont commencé il y a 25 ans par des études sur la transmission héréditaire des couleurs dans les pétunias...

Ou encore, que le développement d'un vaccin contre le virus du papillome humain, un vaccin qui a sauvé des millions de vies, a été rendu possible par la découverte fondamentale de Harald zur Hausen de la prévalence de ce virus dans les carcinomes du col de l'utérus.

C'est la raison pour laquelle les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) consacrent plus de 50 % de leur budget annuel de un milliard de dollars à la recherche libre : meilleurs cerveaux, meilleurs projets.

Une grande partie de cette recherche dite « libre » est de la recherche fondamentale. Permettez-moi donc ici de mettre certaines pendules à l'heure.

Contrairement à ce que vous aurez pu lire dans les journaux, il est inexact de dire que les organismes de recherche consacrent de moins en moins d'argent à la recherche fondamentale.

En 2000, soit la première année d'existence des IRSC, 150 millions de dollars ont été investis en recherche fondamentale. Dans le plus récent exercice financier, ce chiffre avait grimpé à près de 411 millions de dollars, et si le rythme de croissance s'est ralenti au cours des dernières années, contexte économique oblige, il ne s'est jamais démenti et continuera de s'accroître.

Et c'est sans compter sur les investissements d'autres sources, comme la Fondation canadienne pour l'innovation, qui vient de se voir octroyer un investissement de 100 millions de dollars par année pour les cinq prochaines années, ou encore Génome Canada, qui a reçu l'assurance d'un financement annuel de 60 millions de dollars par année.

C'est simple : sans recherche fondamentale en amont, pas d'application, ni donc de commercialisation en aval. C'est la recherche de base qui nourrit le pipeline de l'innovation.

Est-ce à dire qu'il faut pour autant bouder la recherche appliquée? D'abord, je pense qu'il faut se méfier de cette dichotomie simpliste entre recherche fondamentale et recherche appliquée. On parle ici d'un continuum aux contours souvent flous. En fait, ce sont souvent les mêmes chercheurs qui développent les applications de leur recherche fondamentale.

La question qui se pose est de savoir si une partie du financement de la recherche doit être dirigée ou si, comme certains le prétendent, toute recherche qui n'est pas laissée à l'initiative des chercheurs est vouée à l'échec?

Laissez-moi vous poser la question autrement : aurait-il été socialement responsable de rester sourd et aveugle à la menace des pandémies du SRAS ou de H1N1? De ne pas réagir à la menace de ralentissement de production de radio-isotopes médicaux suite au bris du réacteur de Chalk River? Ou de ne pas répondre à l'inquiétante progression d'infections nosocomiales dans nos hôpitaux, notamment dues au C. difficile?

Toutes ces questions ont fait l'objet d'appels d'offres ciblés de la part des IRSC avec, pour résultats :

• le clonage du virus du SRAS;
• l'utilisation d'adjuvants pour le vaccin H1N1; et
• la découverte de nouveaux modes de production d'isotopes pour l'imagerie médicale à partir de simples cyclotrons.

Je suis convaincu que, de la même façon, c'est par des investissements ciblés que nous parviendrons à mieux traduire les résultats de la recherche en retombées économiques et sociales et, notamment, à accroître l'impact de la recherche sur la santé et la qualité des soins.

Cela dit, l'argent est peut-être le nerf de la guerre, mais il n'est pas tout. Il nous faut impérativement revoir nos façons de faire.

1. Tout d'abord, casser les silos disciplinaires. Tous s'accordent à dire que l'interdisciplinarité est l'un des éléments clés de l'innovation. Un concept qu'avait compris Wilder Penfield, ici à Montréal, en réunissant à l'Institut neurologique une pluralité de scientifiques hautement spécialisés, issus de disciplines aussi variées que la physiologie, la pathologie, la chimie et la psychologie.

Penfield avait correctement prédit que le déploiement d'efforts pour conserver un sentiment de coordination et de synergie permettrait à la créativité de naître de la confrontation des idées de scientifiques provenant de différentes disciplines. Ainsi sont nées les neurosciences.

2. Il faut ensuite casser les silos professionnels. Cliniciens − chercheurs; sciences humaines – sciences biologiques; médecins – infirmières... Je pourrais continuer...

Ici encore, vous me permettrez de faire référence à l'Institut neurologique, où Penfield avait compris que la recherche ne pouvait être laissée aux cliniciens, mais devait impliquer une collaboration étroite de ceux-ci avec des scientifiques.

La Dre Brenda Milner a fourni un magnifique exemple de recherche passant du chevet des patients au laboratoire, puis retournant au chevet des patients. Son étude sur le célèbre patient HM a jeté un nouvel éclairage important sur la formation et le stockage des souvenirs, et a pratiquement mis au monde le domaine de la neuropsychologie.

3. Enfin, il faut casser les silos juridictionnels. Public – privé; université – hôpital; patients – décideurs; et surtout, fédéral – provincial.

Ah le sujet tabou! Comment diable peut-on espérer que la recherche ait un impact sur les soins si les autorités provinciales et territoriales n'embrassent pas le programme de recherche?

Il est vrai que les provinces et territoires font actuellement face à une croissance quasi incontrôlable des coûts de santé (de 40 à 45 % de leur budget en moyenne) et qu'ils voient la recherche comme générant des coûts additionnels. Ce n'est pas totalement faux, car la recherche en santé est effectivement souvent la source de nouvelles technologies et de nouveaux outils thérapeutiques et diagnostiques coûteux.

Mais c'est aussi grâce à la recherche qu'on n'hospitalise pratiquement plus les patients atteints d'ulcères gastroduodénaux, puisqu'on sait maintenant qu'ils sont causés par une bactérie, Helicobacter pylori, et qu'ils peuvent être traités à infiniment moindre coût par des antibiotiques.

Il en est de même des fibromes utérins, qu'on traite maintenant en cabinet pour une fraction du coût des anciennes approches chirurgicales, ou de la chirurgie du cancer du col qu'on verra bientôt disparaître, je l'espère, grâce à la vaccination contre le virus du papillome humain.

Cela dit, il est clair que nous ne menons pas suffisamment de recherches pour valider concrètement le rapport coût-efficacité et l'efficacité comparative des diagnostics et traitements offerts.

Que nous ne faisons pas assez pour assurer une meilleure intégration de la recherche aux soins, et un meilleur impact de la recherche au point d'intervention. Et ce, non seulement pour un meilleur rapport coût-efficacité, mais surtout pour une amélioration de la qualité des soins, dans toutes les régions du pays.

Car ne vous y trompez pas : la qualité des soins est inéluctablement liée à notre capacité à conduire une recherche de qualité, qui est elle-même liée à notre capacité d'absorber les résultats de la recherche faite ailleurs.

Les statistiques sont d'ailleurs sans appel : les taux de morbidité et de mortalité sont significativement moindres dans les hôpitaux où se pratique une recherche de pointe.

Comment changer le modèle actuel pour assurer une meilleure évaluation non seulement des nouvelles technologies, nouveaux traitements ou nouveaux modèles de pratique, mais aussi de ce que l'on fait déjà pour, à tout le moins, cesser ce qui est délétère? Est-ce possible?

Laissez-moi vous raconter une histoire, celle du Dr Shoo Lee, pédiatre, chercheur et économiste de la santé à l'Université de Toronto. Inquiet de ce que les indicateurs de santé dans les unités de soins intensifs néonatals ne se soient pas améliorés depuis plus de dix ans, le Dr Lee a d'abord fait un inventaire de tout ce qui s'était publié sur le sujet depuis des années. Il a ensuite dressé une liste des interventions efficaces, les a appliquées de façon systématique et en a évalué les effets selon un protocole de recherche contrôlée dans son unité du SickKids.

Les résultats ont été rien de moins que spectaculaires : diminution significative du taux de mortalité, réduction de 20 % des taux d'infections nosocomiales, diminution de 20 % des rétinopathies du prématuré et réduction de 15 % de la fréquence d'entérocolite nécrosante, une maladie fatale. Sans compter plus de 7 millions de dollars en économies dues à la réduction des journées d'hospitalisation!

Shoo Lee a donc partagé son protocole avec les unités de soins intensifs à travers le pays et, là encore, a évalué les résultats de façon contrôlée. À sa grande surprise, aucun des mêmes indicateurs n'est revenu significativement amélioré. Ce n'est que lorsqu'il s'est employé, avec son équipe, à former lui-même les praticiens à ces nouvelles pratiques qu'il a commencé à obtenir les mêmes résultats à travers le pays.

« Obtenir les données, m'a-t-il dit, n'est qu'un début. Le véritable défi est de s'assurer de la mise en application des résultats et des changements de pratique ». Cet objectif ne s'improvise pas : en fait, il a donné naissance à un nouveau secteur de recherche, la « recherche d'intervention ou d'implantation », qui n'est pas très loin de la psychologie behaviorale.

Dans un autre registre, un autre projet. Dégénérescence maculaire : deux traitements disponibles. L'un, le Lucentis, au coût de 1 575 dollars par mois. L'autre, l'Avastin, au coût de... 7 dollars par mois! Selon une étude publiée en 2012 dans le Journal of Ophthalmology, les deux traitements ont exactement la même efficacité. Avec comme différence pour le trésor public que le choix de l'un plutôt que de l'autre représente une économie de 100 millions de dollars par an pour le pays.

C'est pour soutenir ce type de recherche et, plus globalement, développer notre capacité à poursuivre une recherche évaluative clinique de qualité, que les IRSC, en partenariat avec les gouvernements provinciaux, le secteur caritatif et le secteur industriel, ont lancé il y a maintenant un peu plus d'un an une stratégie nationale de recherche axée sur le patient.

L'objectif de cette stratégie est à la fois simple et complexe.

Simple, car elle met les patients et les décideurs au cœur du programme de recherche. Elle est fondée sur une collaboration étroite entre chercheurs, cliniciens, patients et décideurs.

Complexe, car elle représente une nouvelle façon de concevoir et de conduire la recherche.

Elle requiert de nouveaux types de chercheurs : chercheurs d'intervention ou d'implantation, nous l'avons dit, mais aussi épidémiologistes, biostatisticiens, économistes de la santé...

Elle exige surtout une nouvelle culture :

• où les approches préventives, diagnostiques ou thérapeutiques, qu'elles soient nouvelles ou déjà en vigueur, sont systématiquement évaluées;
• et surtout, où les résultats de cette évaluation sont pris en compte et traduits par des changements de pratique.

Cela, les IRSC ne peuvent l'accomplir seuls. Il faut que tous mettent l'épaule à la roue. Déjà, les gouvernements provinciaux apportent un soutien inconditionnel au projet, avec investissements à la clé. D'ici la fin de l'année prochaine, on comptera dans chaque province et territoire une unité de soutien et développement de la recherche axée sur le patient, cofinancée à parts égales par des investissements fédéraux et provinciaux.

Le secteur caritatif a aussi répondu présent. Ainsi, la Fondation Graham Boeckh de Montréal s'est engagée à financer à parts égales avec les IRSC un réseau de recherche axée sur le patient en santé mentale, à hauteur de 25 millions de dollars sur 5 ans.

Enfin, le secteur industriel, notamment le secteur pharmaceutique, s'est lui aussi engagé à investir avec nous. Il y voit l'occasion d'augmenter la compétitivité du Canada en recherche clinique et sa capacité à attirer les essais thérapeutiques internationaux, qui a connu une décroissance inquiétante au cours des dernières années.

J'envisage donc l'avenir avec beaucoup d'optimisme.

D'une part, la recherche en santé continue à nous ouvrir des horizons jusqu'à tout récemment insoupçonnés. Et ce, en grande partie grâce à sa transformation d'une activité largement biomédicale en une entreprise à l'interface de sciences aussi diverses que le génie, l'informatique, les mathématiques, l'économie, la sociologie et, bien sûr, la biologie.

Pensez à la nanomédecine qui nous permettra sous peu de cibler l'action des médicaments, ou à la microfluidique qui permettra des diagnostics microbiologiques précis en des temps records.

Pensez à l'interface cerveau-machine grâce auquel on pourra sous peu contrôler par la pensée le mouvement de prothèses.

Pensez aux cellules souches et à la médecine régénérative qui nous permettra bientôt de traiter des maladies allant du choc septique à la dégénérescence rétinienne.

D'autre part, je sens chez la nouvelle génération de chercheurs, une importante prise de conscience du rôle social qui est le leur.

Et chez les politiques et les décideurs, une réalisation qu'on ne peut administrer une entreprise de 200 milliards de dollars par an, car c'est là le coût des soins de santé, en ne dépensant que quelques milliards par an en R.-D.

Car les défis qui nous attendent sont vastes : vieillissement de la population et augmentation concomitante de l'incidence des maladies chroniques; terrible fardeau de la santé mentale qui reste à ce jour largement au-delà de nos capacités diagnostiques et thérapeutiques; épée de Damoclès de la résistance bactérienne aux antibiotiques, qui risque de mettre en péril les énormes acquis du XXe siècle dans notre lutte aux maladies infectieuses, pour n'en citer que quelques-uns.

Dans ce contexte, il est impératif de mettre la recherche au cœur du programme de santé, mais tout aussi impératif que les chercheurs :

• communiquent ce qu'ils font au public, sans pour autant susciter des attentes injustifiées, par exemple en promettant des miracles de découvertes génétiques dont les applications sont parfois 30 ans en aval;
• prennent les mesures nécessaires pour s'assurer que leurs découvertes se traduisent en retombées économiques et sociales.

Collectivement, sachons reconnaître l'extraordinaire apport de la recherche en santé à l'évolution de notre société et célébrer le talent, le travail et l'extraordinaire impact de ceux qui la font. Le Canada peut être fier de ses succès dans le domaine, mais ne peut se reposer sur ses lauriers, car la concurrence reste vive et les défis, croissants.

Merci.