Voici les faits

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Un essai clinique à l'origine de programmes de circoncision pour prévenir l'infection à VIH

L'ONUSIDA et l'OMS passent rapidement à l'action après la publication des résultats

Au début de 2011, plus de 10 000 garçons et hommes en Tanzanie ont été circoncis en six semaines seulement, résultat d'une campagne de santé publique fortement structurée. Le gouvernement tanzanien prévoit que 2,8 millions de circoncisions seront pratiquées sur cinq ans¹. Au Kenya, on a procédé à la circoncision de 330 000 hommes ou garçons, sur une base volontaire, depuis 2007². En tout, plus de 600 000 circoncisions³ ont été pratiquées dans les pays du sud et de l'est de l'Afrique.

Il faut normalement des années – voire des décennies – avant que les résultats de la recherche trouvent des applications cliniques. Cette intervention particulière, qui s'est révélée un moyen très efficace de prévenir la transmission du VIH, semble faire exception. Comment et pourquoi est-ce le cas? Des éléments de réponse sont l'engagement à long terme du Dr Stephen Moses, le soutien initial des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), l'action décisive de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de l'ONUSIDA, et, au passage, un hommage du magazine Time, pour lequel la recherche en question a constitué la percée médicale de l'année en 2007.

Médecin-chercheur de l'Université du Manitoba ayant passé la plus grande partie des 25 dernières années en Afrique, le Dr Moses a participé à certaines des premières études qui ont permis d'observer que la prévalence du VIH était beaucoup moins élevée chez les populations africaines où un plus fort pourcentage des hommes étaient circoncis⁴. « C'était très intéressant parce qu'à l'époque, les options pour prévenir le VIH se limitaient presque au condom », dit-il.

En 2001, il a été un des coauteurs d'une synthèse de ce qui était devenu une collection de plus en plus grande d'études donnant à penser qu'il existait une relation directe entre la circoncision et une prévalence réduite du VIH⁵. Cette relation est fondée sur la croyance que la muqueuse interne du prépuce étant riche en cellules cibles du VIH, enlever le prépuce réduirait le risque de transmission du virus des femmes aux hommes⁶. Toutefois, la conclusion de l'examen du Dr Moses a été que des données cliniques étaient nécessaires avant que les collectivités et les organisations de santé internationales puissent être encouragées à favoriser la pratique.

« C'est une intervention chirurgicale, dit le Dr Moses. C'est permanent, et des complications surviennent de temps en temps. L'opinion dominante est devenue que l'intervention ne serait encouragée que si elle reposait sur des données probantes. »

Le Dr Moses craignait qu'il soit impossible de procéder à un essai clinique à grande échelle, mais la recherche semblait indiquer que cela pourrait fonctionner. « Mon collègue Robert Bailey, de l'Université de l'Illinois à Chicago, a entrepris avec d'autres collègues du Kenya une étude où ils ont demandé à de jeunes hommes dans la province du Nyanza au Kenya, où la plupart des hommes ne sont pas circoncis traditionnellement, s'ils accepteraient de participer à un essai clinique semblable, ce à quoi la vaste majorité a répondu oui. Nous avons été un peu surpris. »

Les faits à l'oeuvre : prévention efficiente des infections

Selon un comité d'experts constitué par l'ONUSIDA, l'Organisation mondiale de la santé et le South African Centre for Epidemiological Modelling and Analysis, une nouvelle infection à VIH serait évitée pour chaque groupe de 5 à 15 hommes circoncis dans les régions où la prévalence du VIH dépasse les 15 %. Comme la circoncision d'un adulte coûte entre 30 $ et 60 $, le coût estimatif « par infection évitée » se situe entre 150 $ et 900 $ sur 10 ans. En comparaison, le traitement à bas prix de l'infection à VIH coûte généralement plus de 7 000 $ si des antirétroviraux de première intention seulement sont fournis. Si le traitement échoue et qu'un traitement de suivi est requis, le coût estimatif dépasse 14 000 $ par infection pour la même période de 10 ans⁷.

Le Dr Moses et ses collègues ont présenté une demande de subvention aux IRSC pour un essai contrôlé randomisé, demande qui a été approuvée et financée au début de 2001. Plus tard la même année, les National Institutes of Health aux États-Unis ont approuvé une autre demande de subvention pour le projet. Au début de 2002, les chercheurs avaient commencé à recruter des hommes de 18 à 24 du groupe ethnique des Luos au Kenya. À la fin de 2006, quand les premiers résultats ont montré que les participants qui se faisaient circoncire risquaient beaucoup moins de contracter le VIH, l'équipe de recherche a jugé qu'il n'était pas acceptable éthiquement de priver le groupe témoin de l'intervention. « Nous n'avons pas interrompu l'étude, dit le Dr Moses, mais nous avons mis fin à la randomisation et offert à tous les individus dans le groupe témoin la chance de se faire circoncire. »

L'OMS et l'ONUSIDA donnent rapidement suite aux conclusions

Les résultats de l'étude, publiés dans The Lancet en février 2007, ont montré une réduction de 60 % du risque de contracter le VIH chez les hommes circoncis⁸. Un essai contrôlé randomisé comparable à Rakai (Ouganda) a donné des résultats étonnamment semblables, et une étude réalisée à Orange Farm (Afrique du Sud) a également abouti à des conclusions prometteuses en 2005. Le magazine Time a reconnu la percée comme la plus importante en médecine en 2007.

À la lumière de ces données, l'OMS et l'ONUSIDA ont rapidement admis que l'intervention représentait « un pas en avant dans la prévention du VIH »⁹ et ont désigné 14 pays dans le sud et l'est de l'Afrique où les programmes de circoncision devraient avoir plus d'ampleur¹⁰.

« Les études du Dr Moses et de ses collègues ont été réellement cruciales pour convaincre les sceptiques que la circoncision représente une intervention efficace », dit le Dr Mores Loolpapit, directeur associé de Family Health International (FHI 360) et gestionnaire du Male Circumcision Consortium au Kenya. « Le travail de recherche a servi de point de départ pour entreprendre la circoncision à grande échelle afin de prévenir le VIH dans l'est et le sud de l'Afrique. »

Les faits à l'oeuvre : nouvelle arme contre le VIH/sida

L'ONUSIDA estime que depuis le début de l'initiative internationale, en 2007, 330 000 circoncisions ont été pratiquées à des fins médicales au Kenya seulement, 141 000 en Afrique du Sud, 81 000 en Zambie, 42 000 en Tanzanie et 21 000 au Zimbabwe.

L'impact a été important. En plus des grandes campagnes au Kenya, le Swaziland, qui avait le plus haut taux de prévalence du VIH au monde (26 % chez les adultes de 15 à 49 ans), a lancé un plan pour assurer la circoncision médicale volontaire de 152 800 hommes. Selon l'ONUSIDA, plus de 141 000 circoncisions ont été pratiquées à des fins médicales en Afrique du Sud depuis le début de l'initiative internationale, 81 000 en Zambie, 42 000 en Tanzanie et 21 000 au Zimbabwe¹¹.

« L'expansion rapide des programmes de circoncision non seulement réduira plus vite le risque d'infection à VIH chez les hommes, mais profitera plus tôt aux femmes aussi, car le risque qu'elles rencontrent un partenaire sexuel qui est infecté par le VIH sera moindre », dit la Dre Catherine Hankins, conseillère scientifique principale auprès de l'ONUSIDA.

Pour le Dr Moses, qui continue de travailler au Kenya, mais se consacre surtout maintenant à des programmes de prévention du VIH et à la recherche en Inde, l'application du travail de recherche dans les politiques et les actions a été gratifiante. « Certainement… Il reste encore beaucoup à faire, mais je pense que les services de circoncision prennent rapidement de l'ampleur, et que les programmes commencent à se développer. Je suis pas mal optimiste. »

Les IRSC ont été les premiers à financer l'essai contrôlé randomisé

« Cela a été réellement important que les IRSC mettent les choses en branle. Sur les trois essais qui ont finalement été réalisés en Afrique – les deux autres l'ont été en Ouganda et en Afrique du Sud –, celui du Kenya a été le premier à être financé, et les IRSC ont été les premiers bailleurs de fonds », dit le Dr Moses.

1. UN welcomes data showing male circumcision can help prevent HIV in men (en anglais seulement), Centre d'actualités de l'ONU, 21 juillet 2011
2. Correspondance par courriel avec le Dr Mores Loolpapit, gestionnaire du Male Circumcision Consortium, au Kenya.
3. Total calculé à partir de données fournies par l'ONUSIDA et le Male Circumcision Consortium, au Kenya.
4. Geographical patterns of male circumcision practices in Africa: association with HIV seroprevalence. International Journal of Epidemiology, vol. 19, no 3 (1990), p. 693-697.
5. Male circumcision and HIV prevention: current knowledge and future research directions. The Lancet Infectious Diseases, vol. 1 (novembre 2001), p. 223-231.
6. The Future Direction of Male Circumcision in HIV Prevention. Actes d'un colloque tenu les 29 et 30 novembre 2007 à Los Angeles (États-Unis). Publiés en juillet 2008.
7. Male Circumcision for HIV Prevention in High HIV Prevalence Settings: What Can Mathematical Modelling Contribute to Informed Decision Making?, PLoS Medicine, vol. 6, no 9 (2009), e1000109. doi:10.1371/journal.pmed.1000109.
8. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. The Lancet, vol. 369 (24 février 2007), p. 643-656. Extrait de l'article [traduction] : « L'analyse conformément au traitement [as-treated analysis] – données ajustées pour tenir compte des sujets n'ayant pas respecté la randomisation – a permis d'estimer que le RR [risque relatif] de la circoncision était de 0,45 (0,27 0,76; IC [intervalle de confiance] à 95 %). En excluant les quatre participants séropositifs à la collecte initiale de données, le RR de la circoncision est de 0,40 (0,23 0,68), ce qui équivaut à un facteur de protection de 60 % (32-77) contre l'acquisition du VIH. [...] Pour la planification, le facteur de protection de 60 % représente probablement l'estimation la plus précise de l'effet du traitement, puisque l'analyse compare des séronégatifs vraiment circoncis à des séronégatifs vraiment non circoncis après la randomisation. »
9. L'OMS et l'ONUSIDA rendent publiques les recommandations d'une consultation d'experts sur la circoncision pour la prévention du VIH, communiqué du 28 mars 2007.
10. Vers un accès universel : étendre les interventions prioritaires liées au VIH/sida dans le secteur de la santé, OMS, ONUSIDA, UNICEF, rapport de situation 2010, section 3.2.1, Circoncision. Remarque : l'extension des programmes était d'abord prévue en Afrique du Sud, au Botswana, au Kenya, au Lesotho, au Malawi, au Mozambique, en Namibie, en Ouganda, en République-Unie de Tanzanie, au Rwanda, au Swaziland, en Zambie et au Zimbabwe. L'Éthiopie a été ajoutée comme pays cible.
11. Rapport mondial : rapport ONUSIDA sur l'épidémie mondiale de sida 2010