Chronique du Coin Cochrane

Tenir compte du sexe/genre, de l'équité et des biais dans les revues systématiques : des défis à relever

Vivien Runnels, Marion Doull, Sari Tudiver et Madeline Boscoe

Les revues systématiques visent à évaluer l'efficacité des interventions en santé et dans les politiques en recueillant et en analysant des données de plusieurs études primaires. Des patients et patientes, des praticiens et praticiennes, et d'autres intervenants consultent les revues systématiques pour des recommandations fondées sur des données probantes qui sont applicables et propres à un contexte. Toutefois, ceux et celles qui réalisent des revues systématiques font face à des problèmes dans l'acquisition et la synthèse des données en ce qui a trait au sexe et au genre, problèmes qui ont des implications concernant le biais dans les méthodes et l'équité dans les résultats. Nous signalons ici certains de ces problèmes résumés à partir de réponses à un questionnaire préparé par notre Groupe de travail sur l'intégration du sexe et du genre dans les revues systématiques qui a été distribué à des collègues qui s'intéressent aux revues systématiques, avant la rencontre intitulée « Combining Forces to Improve Systematic Reviews: Gender, Equity and Bias » [Combiner les forces pour améliorer les revues systématiques : genre, équité et biais], qui a eu lieu à Ottawa, en Ontario, en mai 2011.

Les défis conceptuels

La façon dont un problème est structuré et conceptualisé et, ultimement, dont on en fait la recherche est déterminée par les décisions prises au début dans le processus d'une revue systématique. Les décisions en amont façonnent la production de connaissances, notamment pour ce qui est de déterminer quand étudier les différences de genre et de sexe, quand considérer les questions d'équité comme des facteurs et comment régler les problèmes potentiels de biais dans la conception d'essais cliniques. Cependant, ces décisions peuvent seulement être prises sur la base de connaissances qui existent déjà. Les problèmes conceptuels comprennent : les notions de sexe et de genre distinctes mais interreliées qui sont mal comprises, la connaissance insuffisante des différences potentielles de sexe/genre et l'importance de l'équité pour les interventions, la recherche et les résultats en santé.

Les défis méthodologiques

Évaluer les notions de sexe, genre, équité et biais dans les revues systématiques pose de nombreux défis, à savoir : les protocoles de piètre qualité; le manque de transparence des essais cliniques et l'incapacité qui en découle à déterminer si les résultats et les analyses ont été précisés a priori; les difficultés à effectuer de solides analyses de sous-groupes quand il y a sous-représentation de ceux-ci parmi les groupes désavantagés dans la population des essais et quand les études publiées ne présentent pas de données désagrégées selon le sexe. Ces limites laissent entendre qu'il faut donner des directives et une formation appropriées aux chercheurs, à ceux qui réalisent des revues systématiques et au milieu de la recherche en général (p. ex. ceux et celles qui s'occupent de rédaction, d'édition et de financement).

Des concepts aux méthodes

Dans l'ensemble, les collègues ont insisté sur le fait qu'un manque de clarté des concepts est étroitement lié aux défis sur le plan des méthodes et alimente ces dernières de manière itérative. Ce constat a servi de base aux discussions lors de la rencontre « Combiner les forces » où nous avons signalé le besoin d'indicateurs sur le genre et d'autres déterminants de la santé, établit des lignes directrices sur la façon d'effectuer des analyses de qualité qui tiennent compte du sexe et du genre dans les revues et des théories sur la façon d'interpréter des données généralisées pour divers individus et groupes. Ensemble, nous avons signalé l'importance d'indiquer les lacunes dans les données même si des analyses adéquates de sous-groupes ne peuvent pas être effectuées et fait remarquer que le manque d'outils, de listes de vérification ou de résultats pour réaliser des analyses selon le sexe/genre dans les revues systématiques pose un défi pour les méthodologistes qui connaissent mal les concepts de sexe et de genre en particulier.

Les défis conceptuels et les défis méthodologiques connexes que l'inclusion des notions de sexe, de genre, d'équité et de biais peut présenter pour les revues systématiques ont restreint l'intégration des questions et des analyses connexes aux revues. Relever ces défis en élaborant des méthodes et des outils pour faciliter et développer la capacité critique a de grandes chances d'améliorer l'applicabilité et la qualité des données pour arriver à de meilleurs résultats cliniques pour tous.

Les auteurs remercient les participants à l'atelier « Combiner les forces » dont les commentaires pertinents nous ont permis de contribuer à cette chronique dans le cadre d'une subvention de réunion, planification et dissémination de l'ISFH.

Intégrer le genre et le sexe aux modèles logiques pour les revues systématiques

Erin Ueffing et Jordi Pardo Pardo

Les modèles logiques sont des représentations graphiques de théories sur le fonctionnement d'une intervention dans un contexte donné. Les modèles logiques sont suggérés comme outils pour mieux comprendre si une intervention fonctionne dans une population particulière. « Les revues systématiques axées sur l'équité devraient inclure un modèle logique pour explorer les hypothèses sur le fonctionnement attendu de l'intervention (programme ou politique) et l'interaction possible entre les facteurs associés au désavantage (stratification sociale) et les mécanismes d'action présumés ».1

Un exemple de modèle logique utilisé dans les revues systématiques et les recommandations pour la pratique clinique est celui mis au point par le Preventive Services Task Force des États-Unis.2 Ce modèle logique, ou « cadre analytique », représente la population, les interventions et les résultats dont il faut tenir compte dans une revue systématique. Il peut être facilement adapté pour illustrer l'influence du genre et du sexe sur les divers liens entre la population et les résultats potentiels (figure 1). Prenons par exemple un programme communautaire sur le VIH/sida. Le sexe et le genre seraient deux considérations très importantes dans l'identification des personnes à risque : les femmes sont plus vulnérables au VIH que les hommes, mais elles ont souvent moins de pouvoir sur leur sexualité. Le sexe et le genre sont aussi pertinents dans des groupes à risque comme les travailleuses et les travailleurs du sexe, ou les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes. Pour ceux et celles qui participent aux programmes de dépistage, les conséquences potentielles varient selon le sexe : les femmes risquent davantage que les hommes d'être bannies de leur communauté, d'être agressées ou rejetées par leur conjoint, et de déclencher des conflits familiaux si elles subissent un test de dépistage du VIH, et d'autant plus si le test est positif.3 Les interventions thérapeutiques ou autres peuvent aussi varier selon le sexe. Par exemple, de nombreux programmes d'éducation et de counselling sur le VIH/sida sont adaptés au genre. De plus, de nombreuses interventions visant à réduire la transmission du VIH sont adaptées au sexe, comme les préservatifs féminins. Enfin, le choix des résultats provisoires à évaluer peut différer selon le sexe. Par exemple, la réduction de la transmission du VIH de la mère à l'enfant serait un résultat approprié seulement pour les interventions ciblant les femmes enceintes ou pouvant le devenir.

Comme cet exemple le montre, les modèles logiques sont des outils utiles pour illustrer les influences potentielles du genre et du sexe dans la population sur les résultats d'une intervention. Dans les revues systématiques, les modèles logiques comme celui-ci peuvent servir à différentes fins. Par exemple, la représentation graphique des considérations de genre et de sexe pourrait justifier la décision de limiter une revue à un sexe ou un genre, ou justifier des analyses par sous-groupes pour examiner les différences des effets d'une intervention selon le genre et le sexe.4

Les modèles logiques sont des outils puissants pour illustrer le rôle joué par le genre et le sexe dans les interventions complexes, et pour comprendre comment le genre et le sexe se conjuguent à d'autres facteurs pour modifier les effets d'une intervention, ou l'affection qui en était à l'origine.

Références

  1. Tugwell P, Petticrew M, Kristjansson E, Welch V, Ueffing E, Waters E, Bonnefoy J, Morgan A, Doohan E, Kelly MP. Assessing equity in systematic reviews: realising the recommendations of the Commission on Social Determinants of Health. BMJ. 2010 Sep 13;341:c4739. doi: 10.1136/bmj.c4739
  2. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, Atkins D; Methods Work Group, Third US Preventive Services Task Force. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med. 2001 Apr;20(3 Suppl):21-35
  3. Fonds des Nations Unies pour la population (FNUP). HIV Prevention Now Programme Briefs No.4 – Addressing Gender Perspectives in HIV Prevention. 2002. Disponible à le site de FNUP.
  4. Anderson L, Petticrew M, Rehfuess E, Armstrong R, Ueffing E, Baker P, Francis D, Tugwell P. Using Logic Models to Capture Complexity in Systematic Reviews [à publier]

Le sexe et le genre dans les examens Cochrane : un regard sur le passé, un pas en avant

Erin Ueffing et Jordi Pardo Pardo, le Campbell and Cochrane Equity Methods Group

Au cours des dix années qui ont suivi la création de l'Institut de la santé des femmes et des hommes, un nombre grandissant de responsables des politiques, de praticiens et de chercheurs ont demandé que l'on tienne compte du genre et du sexe dans la recherche en santé.1 Il y a eu en même temps un mouvement en faveur de soins de santé fondés sur des données probantes, c'est-à-dire l'utilisation des données scientifiques disponibles pour orienter la prise de décisions concernant les pratiques dans les soins de santé et les soins aux patients.2 De l'avis de groupes internationaux tels que la Commission des déterminants sociaux de la santé de l'Organisation mondiale de la santé, les examens systématiques constituent l'un des moyens d'obtenir des données probantes pour répondre à ces besoins. La Collaboration Cochrane publie, dans la Bibliothèque Cochrane, des examens systématiques sur des interventions dans le domaine de la santé.

Un regard sur le passé - Au cours de la dernière décennie, trois études ont été effectuées afin de voir comment les examens produits par la Collaboration Cochrane avaient tenu compte de l'applicabilité des données probantes de la recherche évaluées selon les différences liées au sexe ou au genre. Deux de ces études portaient exclusivement sur le sexe ou le genre,3,4 alors que la troisième évaluait aussi d'autres facteurs sociodémographiques comme la race ou l'ethnicité, la situation socioéconomique et l'éducation.5

La première étude, menée en 2001 par Johnson et ses collègues, a passé en revue 30 examens Cochrane portant sur le coeur, l'hypertension et les maladies vasculaires périphériques. De ces examens, seulement trois abordaient la question de savoir si le genre jouait un rôle dans l'efficacité des interventions. Ces examens portaient sur 196 essais pour lesquels on a recruté des hommes et des femmes; de ce nombre, 65 (33 %) ont évalué les résultats en fonction du genre. Des 65 essais pour lesquels on a effectué une analyse comparative entre les sexes, 13 (20 %) ont fait état de différences importantes dans les résultats sur le système cardio-vasculaire en fonction du genre.3

En 2010, Doull et ses collègues ont mis à jour l'étude de Johnson. Pour ce faire, ils ont choisi au hasard et passé en revue 38 examens systématiques sur le coeur, l'hypertension et les maladies vasculaires périphériques publiés depuis 2001. Comme c'était le cas dans l'étude de Johnson, Doull et ses collègues ont découvert que l'on tenait rarement compte des différences entre les hommes et les femmes; seulement deux de ces 38 examens présentaient des résultats répartis en fonction du sexe ou du genre. De plus, les auteurs ont noté que les mots « sexe » et « genre » étaient utilisés de façon interchangeable, et que les examens décrivaient souvent les groupes inclus dans les études primaires en ce qui concerne le « % de sujets masculins » , sans décrire les autres participants.

Tugwell et ses collègues ont examiné comment le sexe, le genre et une gamme de caractéristiques sociodémographiques ont été pris en compte dans des examens sur la polyarthrite rhumatoïde. Les auteurs se sont penchés sur l'ensemble des 14 examens publiés entre 2003 et 2008, qui portaient collectivement sur 147 études primaires. Cinq examens (35,7 % des 14 examens) et 131 études primaires (89,1 % des 147 études) faisaient état de la proportion d'hommes et de femmes inclus en tant que participants au début des études primaires. Malgré le nombre d'études primaires faisant état de cette information, les examens Cochrane sur la polyarthrite rhumatoïde n'ont pas évalué si les effets des interventions pour la polyarthrite rhumatoïde étaient différents pour les hommes et pour les femmes. Les auteurs concluent qu'il est possible de laisser échapper des différences importantes et que les examens systématiques peuvent permettre de cerner des lacunes dans les données probantes et d'orienter la recherche future.5

Ces études montrent que, au cours de différentes périodes et pour certains sujets, les examens Cochrane sur le coeur, l'hypertension, les maladies vasculaires périphériques et la polyarthrite rhumatoïde ne tiennent pas toujours compte du sexe et du genre ou n'en font pas état de façon systématique. Il faut faire plus de travail pour déterminer comment les examens Cochrane sur des interventions dans d'autres domaines des soins de santé tiennent compte du sexe et/ou du genre. De plus, ces études montrent qu'il y a des lacunes dans la compréhension du sexe et du genre, et ce, de la définition des concepts à la mise en oeuvre des méthodes d'examen pour analyser le sexe et le genre. Les examens Cochrane ne tiennent pas suffisamment compte des résultats des analyses comparatives selon le sexe et le genre et pourraient avoir sous-estimé des résultats pertinents.

Un pas en avant - Afin de réduire ces écarts dans les connaissances, le Campbell and Cochrane Equity Methods Group (le groupe sur les méthodes d'équité Campbell et Cochrane) met au point des méthodes pour traiter adéquatement les analyses comparatives selon le sexe et le genre dans les examens systématiques. Ces méthodes aident à déterminer quand et comment le sexe et le genre doivent être pris en considération dans les examens Cochrane, et proposent des façons de les traiter dans les analyses. Le groupe travaille aussi avec des collègues du Canada et du monde entier pour bâtir une base de données sur les effets différentiels des interventions en fonction du sexe et du genre.

Références

  1. Sen, G. and Östlin, P. (2008) 'Gender inequity in health: why it exists and how we can change it', Global Public Health, 3:1, 1 - 12
  2. Dawes M, Summerskill W, Glasziou P et al. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Med Educ 2005; 5: 1– 7.
  3. Johnson SM, Karvonen CA, Phelps CL, Nader S, Sanborn BM. Assessment of analysis by gender in the Cochrane reviews as related to treatment of cardiovascular disease. J Womens Health (Larchmt ) 2003;12(5):449-57. Disponible sous : PM:12869292.
  4. Doull M, Runnels VE, Tudiver S, Boscoe M. Appraising the evidence: applying sex- and gender-based analysis (SGBA) to Cochrane systematic reviews on cardiovascular diseases. J Womens Health (Larchmt ) 2010;19(5):997-1003. Disponible sous : PM:20384450.
  5. Tugwell P, Maxwell L, Welch V, Kristjansson E, Petticrew M, Wells G, et al. Is health equity considered in systematic reviews of the Cochrane Musculoskeletal Group? Arthritis Rheum 2008;59(11):1603-10. Disponible sous : PM:18975366.

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